Miomas
Os miomas uterinos são os tumores ginecológicos benignos mais comuns da mulher. Até 70 a 80% das mulheres de idade reprodutiva terão a patologia, e 20 a 40% terão sintomas relacionados a eles. Os sinais e sintomas mais comuns são: sangramento uterino anormal, dor pélvica, desconforto pélvico como sensação de peso abdominal baixo e queixas urinárias, como micção frequente e pequena capacidade de reter urina. Mais raramente, distúrbios reprodutivos podem ser associados a presença desta patologia como perdas gestacionais de repetição, parto prematuro, alterações de crescimento fetal, dentre outras. Todos estes aspectos podem produzir grande impacto negativo na qualidade de vida dos pacientes afetados.
O Diagnóstico
O diagnóstico dos miomas começa com detalhada avaliação clínica, que, muitas vezes, indica a presença destas lesões e, além disso, passa pela avaliação de exames de imagem, como ultrassom e Ressonância Nuclear Magnética, que são fundamentais para acompanhamento e melhor planejamento das estratégias de tratamento.
Tratamento
Muitos miomas são assintomáticos e a abordagem se limita ao acompanhamento dos pacientes. O tratamento está indicado quando existem sintomas ou se observa crescimento das lesões no acompanhamento seriado das pacientes. Sempre que possível a abordagem clínica, medicamentosa, deve ser a primeira escolha.
A abordagem cirúrgica está indicada nas falhas do tratamento clínico ou quando ele está contraindicado. Pode ter caráter radical, quando se indica a retirada completa do útero, as chamadas histerectomias. Estas são possíveis apenas para as pacientes que não desejam engravidar. Para aquelas com desejo de gravidez estão indicadas as miomectomias, cirurgias com o objetivo de retirar cirurgicamente apenas os miomas. As técnicas para este procedimento são:
Cirurgia aberta convencional:
Nesta técnica se faz uma incisão abdominal, na maioria das vezes similar a de uma cesariana, e o cirurgião manipula de forma convencional os tecidos. Atualmente, é realizada para as grandes lesões, quando não existe disponibilidade para o uso de outras técnicas mais sofisticadas. Sua principal desvantagem é o maior desconforto pós-operatório e o maior tempo de recuperação.
Cirurgia histeroscópica:
A miomectomia histeroscópica é a cirurgia de escolha para os miomas submucosos, aqueles com alguma parte no interior da cavidade uterina. Este tipo de mioma é o que mais frequentemente se associa com sintomas. A histeroscopia é um procedimento minimamente invasivo, com internação curta, a alta, na maioria das vezes, ocorre no mesmo dia do procedimento e a paciente retorna a suas atividades em período menor que cinco dias. Sua principal limitação são os grandes miomas, maiores que 5 cm, ou as lesões múltiplas, o que pode exigir cirurgias múltiplas ou abordagem com combinação de técnicas.
Cirurgia laparoscópica:
Na laparoscópica o cirurgião tem acesso a cavidade abdominal através de pequenas incisões de 0,5 a 1,0 cm com a introdução de câmeras e instrumental específico no abdome o que permite a realização dos procedimentos cirúrgicos. Dependendo do tamanho, localização e mesmo vascularização dos miomas a abordagem por esta técnica pode ser muito complexa e, ocasionalmente, levar a necessidade de conversão deste procedimento a um procedimento convencional aberto. A laparoscopia tem recuperação bem mais rápida e menos desconfortável que a cirurgia aberta. A internação é de 24 a 36 hs e o retorno parcial às atividades já é possível com aproximadamente 15 dias após o procedimento.
Cirurgia robótica:
Esta técnica utiliza os mesmos princípios da laparoscopia com o suporte de braços robóticos que, comandados pelo cirurgião, movimentam pinças cirúrgicas aprimoradas para o uso nas plataformas robóticas. Os sistemas possuem óticas com visualização de alta definição e tridimensional. A técnica permite melhor precisão de movimentos, mais fácil movimentação de estruturas e maior ergonomia para o cirurgião, aspectos que são grandes facilitadores da abordagem, em especial, para as cirurgias mais complexas. Nas miomectomias robóticas podemos esperar uma diminuição do sangramento, é mais fácil enucleação do mioma, extração da peça cirúrgica é mais fácil sutura do útero. Estas vantagens podem se relacionar com menor taxa de conversão para cirurgia aberta e menor dano uterino, o que é de especial importância quando se pretende preservar a fertilidade. A principal limitação desta técnica é o, ainda, elevado custo destes procedimentos.
Assim, frente a multiplicidade de apresentações dos miomas, sua variada sintomatologia e a grande diversidade de possibilidade terapêuticas, é de fundamental importância a individualização de cada caso e uma ampla e transparente discussão entre médico e paciente sobre as possibilidades de tratamento a fim que se defina o plano terapêutico mais adequado de forma compartilhada
